Versorgung mit einer individuell gefertigten Knie-Totalendoprothese

§ 2 Abs. 1, § 12 Abs. 1, § 39 Abs. 1, § 70 Abs. 1 Satz 2 SGB V OPS 5-822.91

1. Die Implantation einer im CAD/CAM-Verfahren individuell – nach den körperlichen Gegebenheiten des Versicherten – hergestellten Totalendoprothese im Kniegelenk anstelle einer konfektionierten Standardprothese ist unwirtschaftlich, wenn das Krankenhaus nicht ausreichende medizinische Gründe für die Notwendigkeit einer individuell gefertigten Prothese nachweisen kann.
2. Lebensalter und Erwartungen des Versicherten reichen als Begründung allein nicht aus.
3. Das Krankenhaus erhält nur die Vergütung, die bei der Implantation einer Standardprothese angefallen wäre.

(redaktionelle Leitsätze)

LSG NRW, Urt. v. 30.06.2022 –L5KR170/20 –
(Vorinstanz: SG Dortmund, Urt. v. 24.01.2020 – S 39 KR 2226/17 –)