Zum Anspruch auf Potentialleistungen (§ 137c Abs. 3 SGB V)

§ 2 Abs. 1 Satz 3, § 137c Abs. 3 SGB V

1. Versicherte haben außerhalb eines auf einer Erprobungsrichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses beruhenden Erprobungsverfahrens vor dessen inhaltlicher Konkretisierung Anspruch auf neue Untersuchungs- und Behandlungsverfahren nur im Rahmen eines individuellen Heilversuchs, wenn es 1. um eine schwerwiegende, die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigende Erkrankung geht, wenn 2. keine andere Standardbehandlung verfügbar ist und wenn 3. die Leistung das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet (im Anschluss an BSG vom 25.3.2021 – B 1 KR 25/20 R –, KRS 2021, 337).

2. Diese Voraussetzungen für einen Anspruch auf Potentialleistungen außerhalb eines Erprobungsverfahrens gelten auch für die Zeit nach Erlass einer Erprobungsrichtlinie weiter.

3. Der Senat lässt offen, ob Krankenhäuser, die an der Erprobung teilnehmen, Versicherte, die keine Studienteilnehmer sind, mit einer Potentialleistung behandeln dürfen, wenn keine schwerwiegende Erkrankung vorliegt und die Möglichkeiten einer Standardbehandlung noch nicht ausgeschöpft sind.

(redaktionelle Leitsätze)

BSG, Urt. v. 26.04.2022 – B 1 KR 20/21 R –
(Vorinstanzen: LSG Rheinland-Pfalz, Urt. v. 19.12.2019 – L 5 KR 145/ 19 –; SG Trier, Urt. v. 08.07.2019 – S 5 KR 199/18 –)